南阳医专第一附属医院病案复印指南

依据卫生部《医疗机构病历管理规定》，住院患者如需要病案资料，应持以下证明材料到病案统计室复印相关资料。

一、申请人为患者本人的，应提供：

1、患者本人身份证原件；

2、患者为未成年人者，父母持本人身份证原件与孩子在一起的户口本。

二、申请人为患者代理人（包括商业保险、律师）的应提供：

1、患者本人及其代理人身份证原件；

2、患者为代理人书写的授权委托书；(格式附后)

3、商业保险机构还应提供单位介绍信、保险合同及代理人工作证。

三、申请人为死亡患者近亲属的，应提供：

1、患者死亡证明、户口本及其近亲属的身份证原件；

2、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

四、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供：

1、患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证原件；

2、死亡患者近亲属委托代理人的委托书；

3、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、商业保险机构还应提供单位介绍信、保险合同及代理人工作证。

五、公安、司法、检察、计生等部门因办理案件，需查阅、复印病案时，应提供：

1、公安、司法、检察、计生等部门出具采集证据的法定证明；

2、执行公务人员的有效身份证明；

3、本院医务科开具的介绍信。

六、病案统计室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、我院按照国家和上级主管部门的规定提供复印相关的病案资料；收取复印费；复印的病案资料加盖“南阳医学高等学校第一附属医院病案复印专用章”骑缝公章。

授权委托书书写格式

授权委托书

委托人: XXX  身份证编号:

被委托人: XXX  身份证编号:

本人于XXXX年X月X日在南阳医专第一附属医院XX科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 XXX 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人: XXX（摁指纹）

XXXX年XX月XX日